高額療養費制度
高額療養費制度では、同一月（どういつづき；1日～月末まで）にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額（自己負担限度額）を超えた分は免除もしくは払い戻されます。
制度の利用方法
A.窓口での支払いを軽減する場合（医療機関の窓口では自己負担限度額までのお支払い）
方法①マイナ保険証を利用する
医療機関等※の窓口でマイナ保険証（マイナ保険証利用登録を行ったマイナンバーカード）を提示する方法です。
※ オンライン資格確認を導入している医療機関等である必要があります。また、マイナ保険証の運用方法は医療機関・薬局ごとに異なります。ご利用の各施設に事前にお問い合わせください。
参考：マイナポータル（https://myna.go.jp/html/hokenshoriyou_top.html）
方法②限度額適用認定証を利用する
オンライン資格確認を導入していない医療機関等で受診される場合や、ご加入されている医療保険がデータを登録していない場合等では、「限度額適用認定証」を医療機関等の窓口に提出いただく必要があります。ただし、紙の保険証の新規発行終了に伴い、令和6年12月2日以降は限度額適用認定証も新規発行終了になりました。令和6年12月1日までに発行された限度額適用認定証であれば、令和7年7月31日まで利用可能です。令和６年12月2日以降、マイナ保険証をお持ちでない場合は、保険者より交付される資格確認書を利用することになります。ただし、オンライン資格確認に対応していない医療機関等一部の医療機関では、所得区分の記載された資格確認書を保険者に申請することが必要になります。
- ※1：70歳以上の方で、年収が約156万円から約370万円（標準報酬月額26万円以下）、および約1‚160万円以上（標準報酬月額83万円以上）の方は申請不要です。また、年齢にかかわらず住民税非課税世帯の方は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」または「後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。詳しくは、加入されている医療保険の窓口にお問い合わせください。
- ※2：「限度額適用認定証」 注）認定証には有効期限（最長1年）があります。
- ※3：上記※2のほか、「高齢受給者証（70歳以上75歳未満の方）」「後期高齢者医療被保険者証（75歳以上の方）」「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証（75歳未満の住民税非課税世帯の方）」「後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証（75歳以上の住民税非課税世帯の方）」
B.払い戻しを受ける場合
下記の条件に当てはまる場合、自己負担額を支払った後に、加入する勤務先の健康保険、国民健康保険などの窓口へ申請すると、高額療養費の払い戻しを受けることができます。
- 1.「限度額適用認定証」を利用せず、医療機関（病院や薬局など）で同一月（どういつづき）に支払った医療費が、自己負担限度額を超えた場合
- 2.複数の医療機関への支払い合計額や同じ世帯の方の医療費の合計額（世帯合算※1）が、自己負担限度額を超えた場合
- 3.多数回該当※2に当てはまり、自己負担限度額がさらに引き下げられた場合
- ※1：世帯合算
70歳未満では、世帯内（同じ医療保険に加入している方もしくは一人の場合でも可）で医療機関へ支払った自己負担額が21,000円以上のものを合計することができます。70歳以上では、医療機関へ支払った自己負担額が21,000円に満たなくても合計することができます。 - ※2：多数回該当（高額療養費の支給が12ヵ月の間に4回以上ある場合）
同一の世帯で、申請月以前の12ヵ月の間に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目からの自己負担限度額が低くなります。
過去の申請漏れも2年前までさかのぼって認められますので、医療機関にかかった領収書を必ず取っておき、申請時に持参しましょう。
自己負担額
年齢および所得に応じて自己負担限度額が決定されます。
- ※1：75歳以上で課税所得が145万円以上でも、次の①・②のいずれかに該当する場合は3割負担の対象外。
- ①昭和20年1月2日以降生まれの被保険者および同じ世帯の被保険者の方の、「賦課のもととなる所得金額」の合計額が210万円以下（申請不要）
- ②収入判定基準「前年の収入の合計額が383万円未満（1人世帯。ただし、383万円以上でも、同じ世帯に他の医療保険制度に加入している70～74歳の方がいる場合は、その方と被保険者の収入合計額が520万円未満）または合計520万円未満（複数世帯）」を満たし、お住まいの市区町村に基準収入額適用申請を行って認定される（申請日の翌月1日から適用）
- ※2：75歳以上で次の①・②の両方に該当する場合の自己負担割合は2割。なお、2022年10月1日から2025年9月30日までの間は、1ヵ月の外来医療の窓口負担割合の引き上げに伴う負担増加額を3,000円まで（1割負担+3,000円）に抑える配慮措置があります（入院の医療費は対象外）。そのため、通院（個人ごと）の自己負担限度額は「1割負担＋3,000円＝6,000円＋（医療費－30,000円）×10％」または18,000円のいずれか低い方（年間上限14.4万円）。
- ①同じ世帯の被保険者の中に課税所得28万円以上145万円未満の方がいる
- ②「年金収入」+「その他の合計所得金額」の合計額が200万円以上（1人世帯）または合計320万円以上（複数世帯）。年金収入は、公的年金控除等を差し引く前の金額。また、遺族年金や障害年金は含まない。その他の合計所得金額は、事業収入や給与収入等から必要経費や給与所得控除等を差し引いた後の金額
- ※3：年金収入80万円以下/年
参考：厚生労働省ホームページ
（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/newpage_21060.html）
例：70歳未満で、医療機関の窓口での負担額は･･･
勤務先の健康保険、国民健康保険などによって実施の有無や実施内容が異なりますので、詳しくは加入されている医療保険の窓口にお問い合わせください。
【参考資料】
- 厚生労働省保険局作成. 高額療養費制度を利用される皆さまへ.
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/ - 政府広報オンライン. マイナンバー
https://www.gov-online.go.jp/it_digital/my_number/
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2024年12月作成
