高額療養費制度
どんな制度なの？
高額療養費制度とは…
高額療養費制度は、医療費が高額になった場合の経済的な負担を軽くするために、医療機関に支払った医療費の一部が支給される制度です。この制度では、月のはじめから月末までの1ヵ月の医療費の自己負担に限度額が定められ、その額を超えた医療費の支給が受けられます。
誰が使えるの？
全身性強皮症の患者さんで主に利用されるのは、以下の場合のような難病医療費助成制度の対象とならない患者さんです。
- 重症度が軽症と判定された患者さんで1ヵ月の医療費が自己負担限度額を超えた患者さん
※ 指定難病で重症度が軽症と判定された患者さんで、医療費総額が33,330円（自己負担額3割の場合1万円）を超える月が、申請月以前の12ヵ月の間に3回以上ある場合は「軽症高額」に該当し、難病医療費の助成を受けることができます。「軽症高額」の申請をするまでの期間、医療費が高額になる場合は高額療養費を利用することが可能です。「軽症高額」につきましては、詳細をこちら：軽症で助成の対象となる患者さん（軽症高額）からご確認いただけます。
そのほかにも、難病医療費助成制度の対象とならない全身性強皮症以外の病気やケガの医療費がかかった場合など、月のはじめから月末までの1ヵ月の医療費が自己負担の限度額を超えた場合に利用することができます。また、1つの医療機関等での自己負担では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担（70歳未満の場合は21,000円以上であることが必要です）を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の対象となります。なお、高額療養費制度と難病医療費助成制度を併用することも可能です。その場合は、高額療養費制度が先に適用され、その後に残りの自己負担額に対して難病医療費助成制度が適用されます。
自己負担の限度額は年齢と所得によって決まります。
月のはじめから月末までの1ヵ月に支払う医療費の限度額は、年齢（70歳未満か70歳以上か）と所得によって決まります。70歳以上の方は、外来だけに限った限度額も定められています。
● 70歳未満の方
● 70歳以上の方
※1同一の世帯で申請月以前の12ヵ月の間に高額療養費の支給を3回以上受けている場合は、4回目以降の自己負担限度額が軽減されます（多数回該当）。
※275歳以上で課税所得が145万円以上でも、次の①・②のいずれかに該当する場合は「現役並み所得者（3割負担）」の対象外。
①昭和20年1月2日以降生まれの被保険者および同じ世帯の被保険者の方の、「賦課のもととなる所得金額」の合計額が210万円以下（申請不要）
②収入判定基準「前年の収入の合計額が383万円未満（1人世帯。ただし、383万円以上でも、同じ世帯に他の医療保険制度に加入している70～74歳の方がいる場合は、その方と被保険者の収入合計額が520万円未満）または合計520万円未満（複数世帯）」を満たし、お住まいの市区町村に基準収入額適用申請を行って認定される（申請日の翌月1日から適用）
※375歳以上で次の①・②の両方に該当する場合の自己負担割合は2割。なお、2022年10月1日から2025年9月30日までの間は、1ヵ月の外来医療の窓口負担割合の引き上げに伴う負担増加額を3,000円まで（1割負担+3,000円）に抑える配慮措置があります（入院の医療費は対象外）。そのため、通院（個人ごと）の自己負担限度額は「1割負担＋3,000円＝6,000円＋（医療費－30,000円）×10％」または18,000円のいずれか低い方（年間上限14.4万円）。
①同じ世帯の被保険者の中に課税所得28万円以上145万円未満の方がいる
②「年金収入」+「その他の合計所得金額」の合計額が200万円以上（1人世帯）または合計320万円以上（複数世帯）。年金収入は、公的年金控除等を差し引く前の金額。また、遺族年金や障害年金は含まない。その他の合計所得金額は、事業収入や給与収入等から必要経費や給与所得控除等を差し引いた後の金額
参考：厚生労働省ホームページ
利用するための手続きは？
高額療養費を利用するには、「窓口での支払いを軽減する方法」と、「治療を受けた後に払い戻しを申請する方法」があります。どちらの方法でも最終的に支払う自己負担額は同じです。
窓口での支払いを軽減する方法
方法①マイナ保険証を利用する
医療機関等※の窓口でマイナ保険証（マイナ保険証利用登録を行ったマイナンバーカード）を提示する方法です。
※ オンライン資格確認を導入している医療機関等である必要があります。また、マイナ保険証の運用方法は医療機関・薬局ごとに異なります。ご利用の各施設に事前にお問い合わせください。
参考：マイナポータル（https://myna.go.jp/html/hokenshoriyou_top.html）
方法②限度額適用認定証を利用する
オンライン資格確認を導入していない医療機関等で受診される場合や、ご加入されている医療保険がデータを登録していない場合等では、「限度額適用認定証」を医療機関等の窓口に提出いただく必要があります。ただし、紙の保険証の新規発行終了に伴い、令和6年12月2日以降は限度額適用認定証も新規発行終了になりました。令和6年12月1日までに発行された限度額適用認定証であれば、令和7年7月31日まで利用可能です。令和６年12月2日以降、マイナ保険証をお持ちでない場合は、保険者より交付される資格確認書を利用することになります。ただし、オンライン資格確認に対応していない医療機関等一部の医療機関では、所得区分の記載された資格確認書を保険者に申請することが必要になります。
- 70歳未満の方と70歳以上で所得区分が「住民税非課税等」と「現役並みⅠ・Ⅱ」の方
医療費が高額になることが事前にわかっている場合は、加入している健康保険にあらかじめ「限度額適用認定証」の交付を申請しましょう。交付された認定証を医療機関に提示すると、窓口での支払いを自己負担の限度額までに抑えることができます。なお、住民税非課税等の方には、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。 - 70歳以上で所得区分が「一般」と「現役並みⅢ」の方
事前の申請は不要です。70〜74歳の方は「高齢受給者証」を、75歳以上の方は「後期高齢者医療被保険者証」を医療機関の窓口に提出しましょう。窓口での支払いが自動的に自己負担の限度額までに抑えられます。
治療を受けた後に払い戻しを申請する方法
医療費を支払った後に、加入している健康保険に申請をすると、自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます。
次のような場合などは、払い戻しを受けることができます。
- 月のはじめから月末までの1ヵ月に、ひとつの医療機関に支払った医療費の合計額が、自己負担限度額を超えた場合
- 複数の医療機関へ支払った医療費や同じ世帯の方の医療費の合計額（世帯合算※1）が、自己負担限度額を超えた場合
- 多数回該当※2に当てはまり、自己負担の限度額が引き下げられた場合
払い戻しを申請する際に、医療機関から受け取った領収書が必要な場合がありますので、紛失しないように大切に保管しておきましょう。また、払い戻しは、診療を受けた月の翌月のはじめの日から2年前までさかのぼって申請することができます。
※１ 世帯合算は、月のはじめから月末までの1ヵ月に複数の医療機関へ支払った医療費や、同じ医療保険に加入している同じ世帯の方の医療費を、合算することができる制度です。
※２ 多数回該当は、同一の世帯で申請月以前の12ヵ月の間に高額療養費の支給を3回以上受けている場合に、4回目以降の自己負担限度額が軽減される制度です。
自己負担をさらに減らすしくみ
「世帯合算」ってなに？
月のはじめから月末までの1ヵ月に複数の医療機関へ支払った医療費や、同じ医療保険に加入している同じ世帯の方の医療費を、合算することができる制度です。合算した額が自己負担の限度額を超えた場合は、加入している健康保険に申請をすることで払い戻しを受けることができます。
医療費の合算のしかたは、年齢によって異なります。
● 70歳未満の場合
ひとつの医療機関で月のはじめから月末までの1ヵ月に支払った医療費の自己負担額が21,000円以上のものを合算することができます。なお、ひとりの方が複数の医療機関へ支払った医療費も、21,000円以上の場合は合算できます。
● 70歳以上の場合
医療機関で支払った医療費の自己負担額の金額に関係なく、すべての自己負担額を合算できます。
「多数回該当」ってなに？
同一の世帯で申請月以前の12ヵ月の間に高額療養費の支給を3回以上受けている場合に、4回目以降の自己負担限度額が軽減される制度です。
わからないことがある時は…
高額療養費制度の申請の手続きや利用のしかた、医療費のこと、日常生活で困っていることがあるときは、医療機関の相談室やソーシャルワーカーに相談しましょう。また、この制度は加入している健康保険によって内容が異なることがあります。詳しくは、健康保険の窓口にお問い合わせください。よくある質問をまとめたQ&Aもご参考にしてください。（参考：「Q&A よくあるご質問」）
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2024年12月作成
